Aanvraagformulier | Geleidehondenopleiding Ans L'abee

Voornaam*

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode*

Woonplaats *

Telefoonnummer*

E-mailadres *

Wat is uw visuele beperking? *

Oorzaak visusprobleem *

Wat is uw restvisus? *

Eventuele toelichting

Is uw visus stabiel? * Ja Nee (indien u zeer slechtziend bent)

Heeft u mobiliteitslessen gevolgd? * Ja Nee (indien u zeer slechtziend bent)

Hoe is uw lichamelijke conditie? *

Heeft u lichamelijke functiebeperkingen of klachten? * Ja Nee

Heeft u een auditieve beperking? * Ja Nee

Heeft u psychische klachten? * Ja Nee

Heeft u andere beperkingen die  voor deze aanvraag van belang kunnen zijn? * Ja Nee